Der er i dag totalt forbud mod at reklamere for tobaksprodukter. Forbuddet gælder også produkter, der er langt mindre skadelige end cigaretter, herunder fx snus. Forbuddet betyder, at virksomhederne ikke kan reklamere for tobaksprodukter og e-cigaretter og dermed påvirke eksisterende rygere til at skifte til mindre skadelige produkter.
”Det er problematisk, for der er store potentielle sundhedsgevinster for eksisterende rygere ved at skifte til mindre skadelige produkter,” siger specialkonsulent i CEPOS Jonas Herby.
”Totalforbuddet betyder, at virksomhederne ikke kan reklamere for mindre skadelige alternativer til cigaretter. Og det efterlader de eksisterende rygere i stikken. Vi ved at reklamer virker og kan påvirke folks forbrug. I Japan – hvor det er tilladt at reklamere for f.eks. opvarmet tobak – har man oplevet et markant fald i antallet af tobaksbrugere, der anvender cigaretter, fordi de er skiftet til opvarmet tobak. Det samme potentiale ligger der hos eksisterende rygere,” siger Jonas Herby
”I mine øjne bør vi som samfund interesserer os mere for, hvordan vi hjælper eksisterende rygere – og her kan mindre skadelige alternativer være en stor hjælp. Lige nu straffer vi de eksisterende rygere, ved at hæve priserne samtidig med, at vi gør det sværere end nødvendigt for dem at skifte til mindre skadelige alternativer. Der kan der være meget fornuft i at forhindre de unge i at begynde at ryge, men i hele den politiske proces glemmes eksisterende rygere, der sidder i saksen og er afhængige af cigaretter,” siger Jonas Herby.
”Man bør i langt højere grad differentiere reguleringen, så den afspejler evidens om produkternes risici og indvirkning på unge rygere. Bl.a. bør reklameforbuddet mod tobaksvarer lempes, så det i højere grad bliver muligt at reklamere for de mindre skadelige tobaksprodukter såsom snus, opvarmet tobak og e-cigaretter,” siger specialkonsulent i CEPOS Jonas Herby.
Sammenfatning
Ca. hver femte dansker ryger cigaretter, selvom der findes langt mindre skadelige tobaksprodukter på markedet. Der er et stort sundhedspotentiale i at eksisterende rygere skifter cigaretterne ud med mindre skadelige produkter. Fx vil en ryger, der som 40-årig skifter cigaretterne ud med snus, forlænge sin forventede restlevetid med 8-9 år. Men totalforbuddet mod tobaksreklamer betyder, at virksomhederne ikke kan reklamere for de mindre skadelige produkter. Og dermed lader Regelstaten potentielt de eksisterende rygere i stikken.
I Danmark er der et totalforbud mod reklamer for tobaksprodukter. Forbuddet gælder alle tobaksprodukter, uanset hvor sundhedsskadelige de er.
I USA har man tilladt reklamer for snus, fordi ”using General Snus instead of cigarettes puts you at a lower risk of mouth cancer, heart disease, lung cancer, stroke, emphysema, and chronic bronchitis”.
Opvarmet tobak og e-cigaretter har langt færre kendte skadevirkninger end rygning.
Totalforbuddet mod reklamer for tobaksprodukter gør det sværere for eksisterende rygere at blive bekendt med mindre skadelige alternativer, hvilket skader deres muligheder for at skifte bort fra cigaretterne.
Man bør derfor i højere grad differentiere reguleringen, så den afspejler produkternes risici. Reklameforbuddet mod tobaksvarer bør lempes, så det i højere grad bliver muligt at reklamere for de mindre skadelige tobaksprodukter såsom snus eller produkter, hvor der ikke er dokumenteret lige så skadelige effekter som ved cigaretter (fx opvarmet tobak og e-cigaretter).
En lempelse af reklameforbuddet vil særligt være til gavn for de eksisterende rygere.
Baggrund
Da regeringen tilbage i december 2019 igangsatte en national tobakshandleplan, var målet i høj grad at sætte ind mod børn og unges rygning,Se Sundheds- og Ældreministeriet (2019) mens handleplanen i mindre var grad orienteret mod eksisterende rygere. Ifølge Sundhedsstyrelsen (2020) ryger 20% af den danske befolkning, hvor 14% ryger dagligt, mens 6% ryger lejlighedsvist. Disse befolkningsgrupper vil kunne opnå positive sundhedseffekter, hvis de droppede cigaretterne. Problemet er imidlertid, at rygestop er en vanskelig proces, og kun mellem 20-30% af dem, som forsøger at stoppe, bliver røgfrie ifølge Sundhedsstyrelsen (2019). Selvom der er lille sandsynlighed for, at rygerne lykkes med et rygestop, kan de stadig opnå store sundhedsgevinster, hvis de i stedet skiftede cigaretterne ud med andre røgfri tobaksprodukter. Mindre skadelige tobaksprodukter kan altså ses som et potentielt alternativ til det svære rygestop, men som stadig kan give væsentlige helbredsgevinster.
De nuværende rygere har dog dårlige forudsætninger for at skifte til røgfri alternativer, idet det nuværende reklameforbud for tobaksvarer gør det svært for de eksisterende rygere at blive bekendt med disse produkter. Reklameforbuddet kan altså virke som en barriere for, at eksisterende rygere kan skifte til mindre skadelige tobaksprodukter som fx snus. En lempelse af reklameforbuddet for tobaksvarer vil være et skridt i retning af, at rygerne kan benytte skadesreduktion som redskab til at begrænse de sundhedsskader, rygning medfører. Dermed vil en lempelse følge andre lande som fx Sverige, Norge, USA og England som i højere grad giver – eller bevæger sig i retningen af at give – rygere denne mulighed.I USA har FDA bl.a. tilladt markedsføring af svensk snus, og i England skriver, at man vil gennemgå reguleringen af alternativer til cigaretrygning, så rygere får lettere ved at skifte bort fra cigaretter og få bedre helbred. Dette skal gøres mens risikoen for, at nye unge bliver afhængige af nikotin minimeres. Og i Norge har Folkehelseinstituttet sagt, at ”Potensiell helsegevinst fra substitusjonsbruk må veies opp mot potensiell helseforringelse fra tilleggsbruk”. Se FDA (2019), Department of Health (2017) og Lund et al. (2020).
I dette notat ser vi ikke på, hvorvidt røgfrie alternativer kan blive en nemmere indgang til brug af nikotinprodukter og rygetobak for unge. Hvis de røgfrie alternativer kan fungere som en nem indgang, skal dette naturligvis indgå i de samlede overvejelser omkring regulering. Men det er vigtigt, at vi ikke glemmer de eksisterende rygere i en iver efter at påvirke unge til ikke at begynde at bruge nikotin- og tobaksprodukter.
Store sundhedsgevinster ved at skifte fra cigaretter til røgfrie produkter
Der findes en række alternativer til cigaretterne. Det er f.eks. tobaksprodukter såsom snus, e-cigaretter og opvarmet tobak. For nogle af disse produkter er der meget veldokumenteret sundhedsgevinster ved at skifte til disse frem for at ryge cigaretter. Andre af de røgfrie produkter er derimod så nye, at de sundhedsmæssige konsekvenser endnu ikke er fuldt ud undersøgt. Det skyldes bl.a., at der endnu ikke er lavet langtidsstudier af produkterne i kraft af produkternes korte tid på markedet.
I det følgende gennemgår vi først de mulige sundhedsgevinster for en ryger ved at skifte fra rygetobak til mindre skadelige tobaksprodukter, hvorefter vi ser på det mulige potentiale ved at tillade reklamer for disse mindre skadelige produkter, inden vi konkluderer, at reguleringen lader eksisterende rygere i stikken.
Snus
Flere internationale studier konkluderer, at snus er meget mindre sundhedsskadeligt end cigaretter. FDA gav således i 2019 Swedish Match tilladelse til at markedsføre otte forskellige snusprodukter med udsagnet “Using General Snus instead of cigarettes puts you at a lower risk of mouth cancer, heart disease, lung cancer, stroke, emphysema, and chronic bronchitis”, se FDA (2019). Dette er første gang, at de amerikanske myndigheder har givet en tobaksproducent tilladelse til at markedsføre et produkt som et såkaldt ”tobaksprodukt med modificeret risiko”.
Gartner et al. (2007), finansieret af National Health and Medical Research Council i Australien, har undersøgt, hvordan en persons forventede levealder påvirkes, hvis vedkommende vælger at skifte cigaretter ud med snus i stedet for helt at droppe alt tobak. Forfatterne finder, at de mandlige rygere, som skifter til snus, har en forventet levealder, der er 0,1-0,3 år kortere end de rygere, som helt dropper alt tobak (for kvindelige rygere er det 0,1-0,4 år). Dette skal ses i forhold til, at WHO (2020b) estimerer, at et rygestop i gennemsnit vil forlænge den forventede levealder med 3-10 år afhængigt af personens alder.WHO (2020b)’s estimater for effekten på restlevetid af et rygestop adskiller sig – især for yngre rygere – fra estimaterne i Gartner et al. (2007). Den overordnede pointe er dog den samme; At der er store levetidsgevinster forbundet ved et rygestop. Ved at skifte til snus kan en ryger altså opnå næsten samme levetidsgevinst, jf. tabel 1.
Snus Kommissionen i Sverige (2017), der er finansieret af tobaksindustrien, har undersøgt konsekvenserne for sundhedseffekterne i EU, hvis tobaksbrugerne i alle medlemslandene havde gjort brug af snus i samme grad, som man gør i Sverige. Ifølge Snus Kommissionen i Sverige (2017) bruger svenske mænd tobaksprodukter i lige så høj grad som i andre europæiske lande. Men i Sverige anvender en meget stor del af tobaksbrugerne snus i stedet for at ryge cigaretter. Samtidig dør meget færre af tobak end i resten af Europa. Snus Kommissionen i Sverige (2017) estimerer, at hele 355.000 dødsfald kunne have været undgået årligt på europæisk plan, hvis de resterende EU-lande kunne nedbringe deres tobaksrelaterede dødelighed til samme niveau som Sveriges. I Danmark ville det svare til at redde omkring 4.000 liv om året. Ifølge Snus Kommissionen i Sverige (2017) ville den tobaksrelaterede dødsrate være lavere i hele EU, hvis snus havde været tilladt i hele EU. Om effekterne samlet set er så store, som anslået i Snus Kommissionen i Sverige (2017), er uvist. Men resultaterne peger i samme retning som Gartner et al. (2007), der er finansieret af den australske stat.
Opvarmet tobak og E-cigaretter
I juli 2020 gav FDA tilladelse til, at produktet IQOS også kan blive markedsført som et ”tobaksprodukt med modificeret risiko”, jf. FDA (2020). Denne beslutning er til dels truffet på baggrund af en række studier, som viser, at man reducerer mængden af – og eksponeringen for – skadelige stoffer, når man opvarmer tobakken i stedet for at afbrænde den, som der sker i en almindelig cigaret. Trods den lavere mængde af skadeligere stoffer er det dog ikke entydigt, hvorvidt brugen af opvarmet tobak i stedet for cigaretter vil føre til lavere sygelighed og dødelighed. Slob et al. (2020), som er finansieret af den hollandske Fødevarestyrelse (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA)) finder frem til, at brug af opvarmet tobak er forbundet med 10 til 25 gange lavere eksponering af skadelige stoffer ift. almindelige cigaretter. Ifølge Slob et al. (2020) indikerer dette, at det kunne være forbundet med en betydelig forbedring af den forventede levealder for tobaksbrugerne at skifte til opvarmet tobak fremfor cigaretter. Dog vil det stadig være bedst helt at kvitte tobakken. Slob et al. (2020) mener, at deres undersøgelser kan have betydning for, hvordan man tilrettelægger politikken.
Litteraturen omkring E-cigaretter viser et lignede billede som med opvarmet tobak. WHO (2020a) når frem til, at E-cigaretter udsætter brugeren for en lavere mængde af en lang række giftige og kræftfremkaldende stoffer. Derudover vil et fuldkomment skifte fra cigaretter til E-cigaretter have en række helbredsgevinster på kort sigt. Der er dog stor usikkerhed om produkternes konsekvenser på lang sigt. Dette gør sig gældende for E-cigaretterne såvel som opvarmet tobak. Department of Health (2017) i England skriver dog, at ”the evidence is increasingly clear that e-cigarettes are significantly less harmful to health than smoking tobacco.”
Reklamer (og tilgængelighed) får flere til at skifte til røgfrie alternativer
Ifølge Sundhedsstyrelsen (2020) ryger 20% af den danske befolkning. 14% ryger dagligt, mens 6% ryger lejlighedsvist. Her er det langt størstedelen som ryger cigaretter (93%), mens en lille del ryger vandpibe (8%). Ud over dette er der 3% af den danske befolkning som anvender e-cigaretter, 3% bruger røgfri tobak, omkring 1% anvender nikotinposer og ca. 1% af befolkningen anvender opvarmet tobak.Tallene summerer til mere end 100%, fordi nogle rygere anvender flere tobaksprodukter. Selvom der allerede findes mange potentielt mindre skadelige alternativer til cigaretterne, er disse anvendt i meget mindre grad end cigaretterne. Dette kan bl.a. skyldes, at de eksisterende rygere ikke kender nok til disse alternativer.
Der er i dag forbud mod at reklamere for såvel tobaksprodukter som e-cigaretprodukter. Det betyder, at virksomhederne ikke kan reklamere for mindre skadelige alternativer til cigaretter. En lempelse af reklameforbuddet for de mindre skadelige tobaksvarer kan derfor potentielt være med til at oplyse de eksisterende rygere om disse alternativer.
I Japan har man de sidste år oplevet et markant fald i antallet af tobaksbrugere, der anvender cigaretter. Det store fald skyldes i høj grad, at tobaksbrugerne er skiftet til opvarmet tobak. Det slår en gruppe forskere fra American Cancer Society fast, se Stoklosa et al. (2020). Hvis man kan give de eksisterende rygere i Danmark bedre muligheder for at lave et lignende skifte over mod mindre skadelige alternativer som fx snus, kan man altså potentielt opnå relativt store positive effekter for den danske folkesundhed.
Regelstaten lader eksisterende ryger i stikken
I flere lande er man begyndt at se på hvordan skadesreduktion som redskab kan bruges til at påvirke folkesundheden positivt. I USA har FDA som tidligere nævnt bl.a. tilladt markedsføring af svensk snus, og Department of Health (2017) i England skriver, at man vil gennemgå reguleringen af alternativer til cigaretrygning, så rygere får lettere ved at skifte bort fra cigaretter og få bedre helbred. Dette skal gøres mens risikoen for, at nye unge bliver afhængige af nikotin minimeres.De skriver bl.a. “DH will, based on the evidence reviews undertaken by PHE, review policy and regulation of nicotine delivery systems to provide an environment that facilitates smokers taking action to improve their health and the health of those around them, whilst minimising any risk of new nicotine addiction in children.”, se Department of Health (2017).
Der er et potentiale i Danmark for at hjælpe eksisterende rygere til at skifte til mindre skadelige produkter. Men det nuværende reklameforbud for tobaksvarer gør det sværere for eksisterende rygere at blive bekendt med mindre skadelige alternativer, hvilket skader deres muligheder for at skifte bort fra cigaretterne. Man bør derfor i højere grad differentiere reguleringen, så den afspejler produkternes risici. Reklameforbuddet mod tobaksvarer bør derfor lempes, så det i højere grad bliver muligt at reklamere for de mindre skadelige tobaksprodukter såsom snus eller produkter, hvor der ikke er dokumenteret en lige så skadelig effekt som ved cigaretter (fx opvarmet tobak og e-cigaretter). Dette ville være til gavn for de eksisterende rygere.
Der er en risiko for, at en lempelse af reklameforbuddet kan påvirke antallet af unge rygere. Dette skal man have for øje, men det er samtidig vigtigt, at ønsket om at forhindre unge i at begynde at bruge tobaksprodukter ikke i unødigt omfang står i vejen for, at eksisterende rygere kan skifte til mindre skadelige produkter. God regulering af tobaksprodukter bør afveje disse to effekter, og Danmark kan med fordel skele mod Norge, hvor Folkehelseinstituttet har fremlagt en ramme for, hvordan potentielle helbredsgevinster ved at skifte til mindre skadelige produkter kan afvejes i forhold til potentielle helbredsomkostninger fra øget forbrug, se Lund et al. (2020).
Gartner, Coral E, Wayne D Hall, Theo Vos, Melanie Y Bertram, Angela L Wallace, and Stephen S Lim. 2007. “Assessment of Swedish Snus for Tobacco Harm Reduction: An Epidemiological Modelling Study.” The Lancet 369 (9578):2010–14. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)60677-1.
Lund, Karl Erik, Tord Finne Vedøy, and Ole Røgeberg. 2020. “Hva blir folkehelseeffekten ved å tillate salg av nye nikotinprodukter? Et forslag til rammeverk for å veie fordeler mot ulemper.” forebygging.no. https://doi.org/10.21340/WQX7-X410.
Slob, Wout, Lya G. Soeteman‐Hernández, Wieneke Bil, Yvonne C.M. Staal, W. Edryd Stephens, and Reinskje Talhout. 2020. “A Method for Comparing the Impact on Carcinogenicity of Tobacco Products: A Case Study on Heated Tobacco Versus Cigarettes.” Risk Analysis 40 (7):1355–66. https://doi.org/10.1111/risa.13482.
Stoklosa, Michal, Zachary Cahn, Alex Liber, Nigar Nargis, and Jeffrey Drope. 2020. “Effect of IQOS Introduction on Cigarette Sales: Evidence of Decline and Replacement.” Tobacco Control 29 (4):381. https://doi.org/10.1136/tobaccocontrol-2019-054998.
