Dette er et svar på kronikken Corona-indsatsen er dyr – men det kan blive dyrere ikke at gøre noget
Står prisen for at redde mennesker fra at dø af covid-19-infektioner mål med omkostningerne, når man ser på, hvordan vi ellers prioriterer i sundhedssektoren? Dette er et yderst relevant spørgsmål at debattere og forholde sig logisk til, hvis vi som samfund vil sikre, at vi udnytter ressourcerne bedst muligt.
Desværre har regeringen ikke fremlagt nogen officielle vurderinger, hvorfor tænketanke, professorer mv. må træde til og løfte debatten. 28. marts udgav jeg derfor et notat, hvor jeg opstillede et regnestykke ud fra de foreliggende oplysninger og meget forsigtige antagelser.
Mit notat viste, at nedlukningstiltagene mod corona-epidemien samlet er mindst fem gange så dyre pr. vundet leveår som det, vi normalt er villige til at betale. Allerede to dage senere, 30. marts, skrev Jes Søgaard (JS) i et debatindlæg, at jeg i min analyse overså vigtige elementer. Han mente ligefrem at kunne dokumentere, at prisen pr. vundet kvalitetsjusteret leveår (QALY) ved corona-tiltagene var lav i forhold til normale livreddende tiltag. Ud over at Jes Søgaards kritik er forfejlet, laver han selv grove antagelser i sine beregninger, som kalder på en kommentar.
Men lad mig først fremhæve, at jeg er meget glad for, at JS bidrager til debatten. Min holdning er, at regeringen har svigtet ved ikke at lægge scenarier frem, hvor den for hvert tiltag beskriver, hvilken effekt regeringen forventer, at tiltaget vil have. Det ville kunne kvalificere debatten og give offentligheden mulighed for at diskutere fornuften i regeringens tiltag.
Jeg har bl.a. i Berlingske kritiseret regeringen for ikke at lægge dokumentation frem, når tiltagene har så alvorlige konsekvenser for borgernes frihed, samtidig med at Sundhedsstyrelsen ud fra sundhedsfaglige synspunkter ikke har kunnet støtte f.eks. begrænsningen af forsamlingsfriheden udendørs. I stedet er arbejdet med at vurdere tiltagene lagt over på enkeltpersoner som JS og mig.
Og nu til beregningerne. Først min egen.
Min beregning af pris pr. QALY
Sundhedsstyrelsen har vurderet, at covid-19 uden nedlukningen ville medføre en overdødelighed på mellem 1.680 og 5.600 personer i epidemiens første bølge. Sundhedsstyrelsen forventer, at Danmark vil ligge i den lave ende af dette estimat, men jeg har alligevel – konservativt – regnet med midtpunktet (3.640) og endnu mere konservativt antaget, at nedlukningen redder alle patienter (dén antagelse kommer jeg tilbage til senere).
En patient der dør af covid-19 har i gennemsnit otte kvalitetsjusterede leveår tilbage (se mit notat for en gennemgang af beregningen), så i alt er gevinsten ved nedlukningen i et urealistisk optimistisk scenarie altså 29.120 QALY.
Der har været nævnt mange bud på det økonomiske tab som følge af covid-19 i debatten. Jeg har taget udgangspunkt i, at nedlukningen under første bølge frem mod sommeren koster ca. en halv finanskrise (finanskrisen kostede ca. 150 mia. kr.) — altså ca. 75 mia. kr. Dette foreløbige skøn må anses som forsigtigt i lyset af senere beregninger fra CEPOS og Nationalbanken. I alt giver det en pris pr. QALY på 2,6 mio. kr.
Dette bud er åbenlyst for lavt, da gevinsten i antal reddede leveår klart er overvurderet. Sundhedsstyrelsen vurderede 23. marts, at der var kapacitet i sundhedssektoren til at behandle alle covid-19-patienter selv uden en nedlukning. Så hvis (jeg kommer tilbage til dette hvis senere) hele strategien med nedlukningen ikke er at forhindre, at folk bliver smittet, men udelukkende at sikre, at sundhedsvæsenet ikke bliver overbelastet, som Kåre Mølbak fra SSI har sagt til Politiken, betyder det, at Sundhedsstyrelsens vurdering 23. marts groft sagt var, at ingen (altså ‘0’) covid-19-patienter ville blive reddet af nedlukningen.
Hertil er der dog mindst tre forbehold, man skal huske. For det første falder kvaliteten af behandlingen, jo nærmere man kommer kapacitetsgrænsen, for det andet er der konsekvenser andre steder i sundhedssektoren, som man skal regne med – disse effekter kan være store (da Folketinget i Nyrups tid indførte forældrebarsel døde 5.000 personer f.eks. for tidligt, fordi der opstod mangel på sygeplejersker).
For det tredje er der risikopræmien – hvis epidemien bliver værre end Sundhedsstyrelsens forventning, er det rart med lidt luft i kapaciteten. Ikke desto mindre er det oplagt, at det er for optimistisk at antage, at nedlukningen sikrer, at ingen dør, da vi allerede ved, at flere desværre er døde af covid-19.
Og så er der selvfølgelig usikkerhed om omkostningerne ved nedlukningen. Her er det vigtigste nok, at jeg alene har set på de økonomiske omkostninger. De mere personlige omkostninger, som nok især udsatte borgere – hvor børn f.eks. mister deres frirum i skolen – oplever, bør tælles med i en egentlig analyse. Hvad størrelsesordenen af disse omkostninger er, ved jeg desværre ikke, men det vil ikke overraske mig, hvis de er betydelige.
Jeg undervurderer altså som udgangspunkt de økonomiske omkostninger. De økonomiske omkostninger er selvklart også usikre og afhænger af, hvor længe landet er lukket ned. Min kollega har vurderet, at det økonomiske tab ved en nedlukning på 3-3½ måned er ca. 78 mia. kr. Dette er alene tabet ved, at folk ikke kan gå på arbejde og producere noget (dét økonomer kalder udbudschokket). Eventuelle tab som følge af faldende efterspørgsel fra udlandet kommer oveni (men som JS er inde på, og som jeg lige om lidt vender tilbage til, er det jo ikke en konsekvens af nedlukningen i Danmark).
Søgaards kritik
Med forudsætningerne på plads kan vi tage hul på JS’ kritik. JS hævder for det første, at jeg overser, at det økonomiske tab i Danmark også påvirkes af udlandet. Det er naturligvis en forfejlet kritik. Som skrevet ovenfor, svarer de 75 mia. kr., jeg anvender, til udbudschokket som følge af nedlukningen. Men JS har naturligvis ret i, at man kun skal medregne den del af omkostningen, der er direkte relateret til nedlukningen. JS’ regner selv med en omkostning på 100 mia. kr. i sit regnestykke med 10 pct. smittespredning., så han når faktisk frem til, at omkostningerne er en tredjedel højere end jeg.
For det andet hævder JS, at jeg overser, at nedlukningen har en dæmpende virkning på epidemiens spredning, og dermed både hvor mange danskere der smittes og måske dør af covid-19, og dens aftryk på nationaløkonomien. Men mit regnestykke bygger jo som nævnt på den meget vidtgående antagelse, at nedlukningen helt fjerner overdødeligheden.
Uanset hvad er det vigtigt for regnestykket, at man forholder sig til, hvad formålet med myndighedernes strategi egentlig er. Som nævnt tidligere, har Kåre Mølbak til bl.a. Politiken fortalt, at strategien ikke er at reducere antallet af smittede samlet set, men kun at sikre, at sundhedsvæsenets kapacitet ikke overskrides. Det samlede antal smittede skulle med denne udlægning på sigt være præcis det samme med og uden nedlukningen. Måske var det netop derfor, at arealerne af det røde og grønne forløb på sundhedsminister Magnus Heunickes Danmarks-kendte figur var præcis lige store.
Her er JS dog lidt undskyldt, fordi regeringens kommunikation af strategien har været mildest talt elendig (f.eks. sagde statsministeren på pressemødet 30. marts, at »Bliver færre smittet, vil færre dø«, hvilket jo reelt set ikke harmonerer med denne strategi). Ikke desto mindre er det dén strategi, der ligger til grund for mine beregninger. Hvis man mener, at strategien er forfejlet, må man vende skytset mod regeringen.
Man kan i princippet godt forestille sig, at strategien kan reducere det samlede antal smittede, nemlig hvis vi hurtigt får en vaccine, eller hvis man benytter nedlukningstiden til at udvikle andre strategier, som forhindrer smitte, f.eks. test, opsporing og isolation, som vil reducere R og dermed det samlede antal personer, som skal smittes. Men det ser jo ikke umiddelbart ud til at være regeringens strategi. Derfor er det ikke en del af benefit-siden i vurderingen af denne strategi, men derimod i vurderingen af en alternativ strategi.
Søgaards beregninger af pris pr. QALY
Der især tre ting der springer i øjnene i JS’ beregninger.
For det første antager JS, at det økonomiske tab ved nedlukningen er det samme, uanset hvor mange der smittes. Denne antagelse er ekstremt urealistisk. Hvis smittespredningen bliver 30 pct. (altså tre gange større end det Sundhedsstyrelsen forventer i første bølge), så skal landet være lukket ned i meget længere tid, for at man kan sikre, at sundhedsvæsenets kapacitet ikke bliver løbet over ende. Derfor vil de økonomiske omkostninger blive voldsomt meget større. Det tager JS ikke højde for, og derved bliver prisen pr. QALY i scenarierne med 20 pct. og 30 pct. smittespredning for lav.
For det andet antager JS også, at den effekt på smittespredningen, som nedlukningen har, er permanent. Det vil sige, at hvis man ikke smittes i første bølge, så bliver man aldrig smittet. Denne antagelse svarer ikke til myndighedernes forventning, hvor antallet af immune ventes at vokse efter første bølge. Derfor vil langtfra alle blive reddet, som JS forudsætter. Nedlukningen sikrer kun, at de alle får behandling.
For det tredje er Sundhedsstyrelsens vurdering, at 10 pct. vil blive smittet i første bølge uden de tiltag, der har ført til nedlukningskrisen. Det står JS frit for at ændre på den vurdering i sine beregninger, men hvis han mener, at 10 pct. er helt forfejlet, bør han igen vende sit skyts mod myndighederne. Det er trods alt deres tal, jeg anvender.
I virkeligheden er begge regnestykker forsimplede. Både JS og jeg har forsøgt at regne på den samlede effekt af nedlukningen. Det betyder, at vi kommer med gennemsnitstal for, hvad prisen pr. QALY er for hele nedlukningen. Det er imidlertid et mindre relevant spørgsmål i forhold til debatten.
Her er det langt vigtigere at se på, hvad effekterne er af det marginale tiltag. Hvilken effekt havde det f.eks., at man lukkede flere liberale erhverv (frisører mv.), når man i forvejen havde lukket skolerne, sendt de offentligt ansatte hjem og kraftigt opfordret private virksomheder til at arbejde hjemme (i CEPOS fik vi f.eks. besked på, at vi skulle arbejde hjemme fremover, allerede kl. 21:16 den 11. marts – kort efter statsministerens pressemøde).
Der er ingen tvivl om, at nedlukningen af bl.a. de liberale erhverv har meget store økonomiske omkostninger, mens effekten på smitterisikoen kan være meget beskeden (studiet fra Imperial College viste ret klart, at effekten af yderligere tiltag kan være meget afhængig af, hvad der tidligere er indført – og ofte er meget lille, hvis der allerede er indført restriktioner). Er den fortsatte lukning af frisører mv. isoleret set fornuftig ud fra en QALY-tankegang?
Og hvad med forsamlingsfriheden udendørs? Den har måske ikke store økonomiske konsekvenser, men fra et demokratisk synspunkt er omkostningerne i mine øjne betydelige. Og Sundhedsstyrelsen mente ikke, at en generel begrænsning af forsamlingsfriheden kunne begrundes fagligt. Var denne begrænsning isoleret set fornuftig, når gevinster og omkostninger sættes overfor hinanden?
Den slags er ekstremt svært at svare på for personer som JS og mig, der interesserer sig for dette spørgsmål, fordi regeringen ikke lægger konkrete vurderinger frem. Selvfølgelig kan den ikke præcist sige, hvad effekterne er. Og det forlanger jeg heller ikke. Jeg bebrejder den heller ikke, at den i begyndelsen gik hårdt til værks ud fra en forsigtighedstankegang. Men regeringen har langt flere ressourcer til at lave den slags estimater end JS og jeg tilsammen, og det er altså alvorligt, når man i et demokrati forbyder folk at udøve deres erhverv og at forsamles.
Så selvom jeg er uenig med Jes Søgaard, takker jeg alligevel for hans bidrag til debatten. Og så håber jeg, at vi kan være enige om, at regeringen bør fremlægge nogle vurderinger af gevinsterne ved de enkelte tiltag.
PS: Jeg har ovenfor ikke forholdt mig til det etiske i at sætte pris på leveår, som ellers er en debat, der synes at interessere mange. Vi må blot konstatere, at det – uanset hvor ubehageligt det er – er et vigtig input til prioritering af sundhedssektorens ressourcer, og at vi tidligere har set lægemidler blive afvist med henvisning til prisen.
F.eks. skrev Medicinrådet, da de i første omgang afviste lenalidomid som standardbehandling, at »Vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid er kategoriseret som havende vigtig klinisk merværdi. Den nuværende pris er imidlertid meget høj og ude af proportion med den kliniske merværdi. Medicinrådet anbefaler derfor ikke lægemidlet til standardbehandling.«
