Regeringen har fremlagt et forslag til en reform af det danske sundhedsvæsen. Jeg er kritisk overfor forslaget og vil over flere blogs begrunde min skepsis.
Denne første blog påpeger, at reformen bygger på et meget svagt beslutningsgrundlag og desuden ikke ser ud til at indtænke helt centrale problemstillinger. Derfor er der risiko for, at reformen bliver en fiasko til skade for patienter, skatteydere og medarbejderne i sundhedssektoren.
En gennemgribende reform af en så kompliceret og fuldstændig essentiel sektor bør være baseret på et meget grundigt analytisk forarbejde. Det er ikke tilfældet. I udspillets bilag A oplistes ganske vist en række analyser, der angiveligt udgør beslutningsgrundlaget. Men der er for det første tale om punktnedslag. Der er ikke gjort noget forsøg på at udarbejde en samlet analyse af sektorens udfordringer.
Der er måske nok ved at tegne sig en vis konsensus om, hvordan sundhedsvæsenet er udfordret. Udfordringerne er blandt andet, at supersygehusene skal aflastes. De er velegnede til at klare avancerede behandlinger. Men de er meget dyre, og den demografiske udvikling indebærer, at vi ikke har økonomi til at klare alle behandlinger på disse sygehuse. Endvidere kan det for borgerne være hensigtsmæssigt, at nogle behandlinger, der ikke kræver et supersygehus, i stedet udføres geografisk tættere på borgeren. Derfor er der brug for en reform, som kan flytte en del af behandlingerne bort fra supersygehusene. Den analyse forekommer fornuftig, men der er langt fra at have identificeret et problem til at have fundet den rette løsning. Her mener jeg, at regeringens og Folketingets beslutningsgrundlag er for svagt.
Til sammenligning blev strukturreformen i 2007 grundigt forberedt af Strukturkommissionen. Den blev nedsat i oktober 2002 og fremlagde sin analyse i januar 2004, mere end et år senere. Kommissionens betænkning på 775 sider var suppleret af to bilagsrapporter, der tilsammen bestod af et tilsvarende antal sider. Betænkningen konkluderede, at der var brug for en strukturreform. Den anbefalede ikke en konkret model, men fremlagde en række forskellige mulige modeller med analyser af fordele og ulemper af disse modeller. Så havde politikerne et beslutningsgrundlag.
Det forslag til en strukturreform, som den daværende VK-regering fremlagde i april 2004, var ikke en copy-paste af den ene af kommissionens modeller, men tog ikke desto mindre sit afsæt i Strukturkommissionens rapport.
Det nye udspil fra VLAK-regeringen hviler ikke på samme måde på et stærkt analytisk grundlag, og det er svært at se, hvordan de udarbejdede rapporter – eller for den sags skyld de ovenfor skitserede udfordringer – naturligt leder til de forslag, regeringen fremsætter.
Man kan nemt komme til at overdrive brugen af dyre og langsomt arbejdende kommissioner, især undersøgelseskommissioner. Men der er også situationer, hvor et grundigt analysearbejde er på sin plads. Når man har besluttet sig for at lave fundamentalt om på indretningen af en livsvigtig del af velfærdsstaten, bør man sikre sig et stærkere beslutningsgrundlag, end regeringen har gjort.
Der er meget på spil, og vi har på det seneste set en række eksempler på store ambitiøse reformer, som har vist sig ikke at virke efter hensigten. For eksempel gennemførte Folketinget i 2005 en gymnasiereform uden først at teste den på udvalgte gymnasier. Nogle få år senere var der bred enighed om, at reformen var en fejl. Venstres Claus Hjort Frederiksen udtalte med rosværdig ærlighed, at Christiansborg var ”ramt af en psykose”, da man gennemførte reformen.
Der er også ved at brede sig en vis konsensus om, at folkeskolereformen (heldagsskolen) fra 2014 var i hvert fald delvist forfejlet og ikke har haft de forventede positive resultater. Her var der tale om en reform, som ikke byggede på noget stærkt grundlag af erfaringer – eller evidens, som forskere kalder det. Kun 12 skoler i syv kommuner havde, inden Folketinget vedtog reformen, lavet forsøg med heldagsskole. Disse 12 skoler blev i november 2012 evalueret af Rambøll, som overordnet konkluderer, at ”heldagsskolerne samlet set ikke har en signifikant sammenhæng med elevernes faglige resultater”. Alligevel valgte man heldagsskolemodellen for reformen.
Der er stor risiko for, at VLAK-regeringens sundhedsreform kommer til at lide samme skæbne som disse tidligere fejlslagne reformer. Jeg vil i kommende blogs gennemgå nogle af de faresignaler, jeg ser i reformudspillet. Her til afslutning vil jeg blot påpege to af dem i overskrifter.
Fraværet af fokus på incitamenter
Jeg har i en tidligere blog, publiceret dagen før offentliggørelsen af reformen, skitseret nogle af de udfordringer, sundhedssektoren står overfor. Jeg påpegede blandt andet på, at udfordringen med et mere sammenhængende patientforløb ikke bliver løst ”blot fordi man laver endnu en ny struktur”. Der bør ses på incitamenterne til at forebygge, skabe sammenhæng osv. Det kunne man, så vidt jeg kan vurdere, sagtens gøre inden for den eksisterende struktur. Der er en fare for, at man laver strukturen om uden at få gjort noget ved det grundlæggende problem: At de forskellige aktører ikke har incitamenter til at gøre de ting, politikerne gerne vil have dem til”.
Det er lige nøjagtigt den fælde, regeringen ser ud til at være faldet i.
Endvidere er reformen renset for overvejelser om incitamenter, der kan sikre fortsat fokus på effektivisering. Det kan få meget alvorlige følger.
Svagt fokus på styrkelse af konkurrence og borgernes frie valg
Ordet konkurrence er kun nævnt to gange i udspillet, og det i ret ligegyldige sammenhænge. Grundlæggende er det en reform uden fokus på de gavnlige effekter, konkurrence kan have på både kvalitet og pris. Dette til trods for, at erfaringerne viser, at konkurrence bidrog væsentligt til effektivisering af sundhedsvæsenet i årene efter strukturreformen i 2007.
Borgernes frie valg er kun nævnt i forbindelse med den planlagte styrkelse af patientrettighederne. Tanken er blandt andet, at det i højere grad skal sikres, at borgerne bliver informeret om det frie sygehusvalg i de situationer, hvor de har ret til at udnytte det. Det kan i sig selv være fint nok, men det er en rigtig bureaukrat-løsning, som ikke kan stå alene. Borgerne har allerede i dag disse rettigheder, men de bliver ofte ignoreret af myndighederne. Årsagen er, at dem, der bestiller ydelserne og skal informere patienten, har en interesse i at holde patienterne i eget regi, fordi de også ejer sygehusene. At indskærpe patienternes rettigheder er blot en lappeløsning, som måske kan have en vis effekt, men som næppe kan stå alene. Dét, der skal til, er en adskillelse af bestiller og udfører, for eksempel ved at gøre sygehusene selvejende.
Der er selvfølgelig fortsat en mulighed for, at disse forhold bliver tænkt ind i reformen, efterhånden som den bliver konkretiseret. Det må man håbe. Ellers kan det gå helt galt.
