I forbindelse med kommunalreformen i 2007 arbejdede Dansk Folkeparti og De Konservative på at få amterne afskaffet. Det lykkedes kun delvist, da de tidligere amter blev afløst af regionerne, der i forhold til amterne er færre i antal og har en reduceret opgaveportefølje, hvor driften af sygehuse stort set fylder det hele. Desuden har regionerne i modsætning til amterne ikke ret til selv at udskrive skatter. I stedet modtager regionerne langt hovedparten af midlerne til driften af sygehusvæsenet mv. fra staten. Merudgifter på det regionale niveau vil således efter kommunalreformen primært skulle finansieres gennem øgede statslige skatter for alle skatteydere i hele landet set under ét, hvor merudgifter i amterne før kommunalreformen primært skulle finansieres af de lokale vælgere i det pågældende amt.
Regionskonstruktionen uden skatteudskrivningsret er på mange måder et misfoster i forhold til den gængse teori og empiri om decentralisering i den offentlige sektor, hvor det er et grundlæggende veletableret resultat, at det politiske ansvar for prioritering af udgifter og finansiering (skatteudskrivning) bør følges ad.
Når regionspolitikerne ikke længere selv skal tage ansvaret for merudgifter ved at finansiere det fulde beløb gennem direkte beskatning af deres egne lokale vælgere - der kan afsætte dem ved næste valg - vil regionspolitikerne have et stærkt incitament til i endnu højere grad at blive udgiftsadvokater.
Derfor kunne man således frygte, at regionspolitikerne efter kommunalreformen i højere grad ville have haft deres fokus rettet mod staten for at opnå højere bevillinger til driften af sygehusvæsenet fremfor at arbejde med optimering af sygehusdriften for at få mest muligt sundhed for skattekronerne. Desuden kunne man frygte, at regionspolitikerne ved ethvert problem i driften af sygehusene ville forsøge at undvige ansvaret ved at skyde skylden for problemerne på manglende bevillinger fra staten.
Hvorfor lavede man så overhovedet regionerne? Der var dels tale om et kompromis mellem partierne uden amtsborgmestre (K og DF) og partiet med amtsborgmestre (V). Endvidere har forskning i kommunalreformen påvist, at reformen generelt set var mere drevet af politiske særinteresser end solid evidens for, at reformen ville give en effektivisering af driften af sygehusvæsenet og alle de øvrige velfærdsopgaver, der løses af regioner og kommuner. Det kan således være yderst belejligt for landspolitikerne fortsat at have et regionalt niveau, så de ikke selv får det direkte ansvar for konkrete problemer på de enkelte sygehuse.
Man kunne således med god ret og med udgangspunkt i forskning i decentralisering i den offentlige sektor frygte, at kommunalreformen ville ende med et intensiveret slagsmål om, hvem der var ansvarlig for udfordringerne i sygehusvæsenet og med et reduceret fokus på effektivisering af driften. Det viste sig dog at gå direkte modsat. I perioden fra 2003 til 2018 har regionerne således leveret gennemsnitlige produktivitetsstigninger i sygehussektoren på 2,2 pct. årligt – hvilket er meget imponerende sammenlignet med den øvrige del af den offentlige sektor, og det overgår tilmed også produktivitetsstigningerne i store dele af den private sektor.
Hvorfor udviklede regionerne sig mod forventning til en succes? Det kan der naturligvis være mange forklaringer på, men en af de mest nærliggende er, at amterne og deres aftagere regionerne i hele perioden fra 2003 til 2018 har haft truslen om lukning hængende over hovedet. Efter kommunalreformen har både de konservative og DF opretholdt deres lyst til at komme det regionale niveau i den danske administration til livs. Selv Venstre, der ellers har været regionernes beskytter, skiftede for en stund holdning og tilsluttede sig en lukning af regionerne i VLAK-regeringens forslag til sundhedsreform fra 2019.
Det er indlysende svært for politikerne at finde gode argumenter for at lukke institutioner, der leverer gode resultater. Forskning understøtter således også, at offentlige institutioner med gode resultater har mindre risiko for at blive udsat for organisatoriske omstruktureringer . Derfor har den stigende produktivitet været et af de bedste værn, som regionerne har haft mod nedlæggelse. På den måde har regionerne været i en situation, der i høj grad minder om de vilkår, som private virksomheder lever under, hvor de altid har truslen om konkurs hængende over hovedet, hvis de ikke formår at øge produktiviteten i takt med konkurrenterne. Den evige trussel om konkurs er uden tvivl en drivkræft for innovation og effektivisering i det private erhvervsliv. Selvom truslen imod regionerne er politisk - og den dermed ikke kommer fra konkurrenter på et marked - har den politiske lukningstrussel en lignende effekt. Regionerne skal præstere for ikke at blive lukket af Christiansborg-politikerne. Virksomheder skal præstere for ikke at blive udkonkurreret af konkurrenterne på markedet.
Afslutningsvis kan man – ligesom salige og uforlignelige Gotha Andersen– spørge: ”Og hvad kan man så lære af det?” Først og fremmest kan man som politiker lære, at man i forhold til de kommende forhandlinger om en sundhedsreform meget vel kan blive ved med at true med at nedlægge regionerne, man skal dog bare lade være med at falde for fristelsen til at udvise politiske handlekraft og rent faktisk nedlægge regionerne.
Et af de allerstørste problemer, der skal løses i en sundhedsreform, er, at en stigende aldring i befolkninger giver behov for en ny type ældrepleje, der i højere grad kommer til at omfatte sygdomsbehandling, end det er tilfældet i dag. Her kunne man falde for fristelsen til bare at antage, at denne opgave skal løses i kommunerne, der varetager ældreplejen i dag, men her kunne det måske være værd at overveje, om man i stedet burde lægge en større del af den tungere ældrepleje – fx driften af plejehjem for særligt pleje- og behandlingskrævende ældre – hos regionerne, der har vist sig at være de bedste til at levere mest mulig sundhed for skattekronerne.
Generelt set bør politikerne altid tilstræbe, at omorganiseringer af opgaveløsningen i den offentlige sektor i videst muligt omfang overfører flere opgaver til - og på andre måder belønner - de institutioner, der leverer mest velfærd for skattekronerne. Tilsvarende kan det være en god idé at tilstræbe, at det skal have omkostninger i form af tab af opgaver eller andre ubehagelige omstruktureringer, hvis en institution leverer utilfredsstillende resultater. Eksempelvis kunne man ved udflytning af statslige arbejdspladser til provinsen vælge kun at udflytte institutioner med lav produktivitet. Det vil give et incitament for alle andre institutioner til at levere bedre resultater for at undgå udflytning.
På et marked vil konkurrencen helt automatisk hele tiden sørge for, at virksomheder med lav produktivitet (og dermed høje priser) bliver udkonkurreret af virksomheder med høj produktivitet (og dermed lave priser). Markedskonkurrence er langt bedre end politikere til at få lukket institutioner med lav produktivitet og få deres opgaver overført til institutionerne med høj produktivitet. Derfor er det bedste råd til politikerne, at de først for fremmest skal overveje, om det er muligt at indføre mere markedskonkurrence ved organisatoriske reformer i den offentlige sektor. Det er ikke altid muligt, og i de tilfælde kan politikerne i stedet tage ved lære af regionernes succes.
Bragt i Jyllands-Posten d. 14. februar 2022.
