Sundhedsvæsenet fortjener at være mere end en brik i et spil valgskak

Debatindlæg udgivet i Politiken 19/01/2019

Regeringen tror, at hvis bare man kan oprette institutioner, som har til opgave at sikre sammenhæng, så vil sammenhængen nok opstå. Det sker næppe.

I onsdags præsenterede V-LA-K-regeringen sit udspil til en kommende sundhedsreform. Det var på mange måder et tankevækkende udspil.

Det første, der slog mig, da jeg læste reformudspillet, var, at der mangler et grundigt forarbejde. Sundhed er et komplekst fagområde, og der er tradition for, at danske sundhedsreformer – f.eks. 1970’ernes sundhedsreformer og strukturreformen i 2007 – bygger på grundige udredninger som f.eks. Strukturkommissionens godt 1.500 sider lange betænkning fra 2004. Et sådan forarbejde glimrede ved sit fravær i det nye reformforslag.

Godt nok indeholder reformens appendiks en gennemgang af syv analyser, der er udført på området siden 2016 (bl.a. analyser af kronikerindsatsen og forebyggelse af indlæggelser), men analyserne fremstår partielle, og det er uklart, hvordan reformudspillet er en logisk konsekvens af disse analyser. Det er bekymrende. For sundhedsreformer skal nødig bygge på en række partielle analyser og tilfældige mediehistorier, men på et grundigt og gennemtænkt arbejde, der identificerer sundhedsvæsenets grundlæggende problemer. For hvis ikke man tager fat om nældens rod, vil ukrudtet blive ved at skyde frem.

I maven på reformudspillet ligger et forslag til den fremtidige struktur i sundhedsvæsenet. Hvis det står til regeringen, vil sundhedsvæsenet bestå af tre lag: Øverst vil være et statsligt organ under Sundhedsministeriet, som står for økonomi og styring: Sundhedsvæsen Danmark.

Derunder vil der være fem sundhedsforvaltninger, der skal stå for driften af de offentlige sygehuse. Og endelig skal der oprettes 21 såkaldte sundhedsfællesskaber, som skal sikre sammenhæng i sundhed mellem sygehuset, den praktiserende læge og de kommunale sundhedstilbud.

Det er tankevækkende, at regeringen forsøger at løse sundhedsvæsenets problemer med nye institutioner og ikke gennem en styrkelse af patienterne og det frie valg; regeringen går til sundhedsvæsenet fra udbudssiden og ikke fra efterspørgselssiden.

For det første fordi reformens institutionelle tilgang afspejler en planøkonomisk tankegang, som historisk set er vokset i venstrefløjens have.

For det andet fordi det afslører, at regeringen anser Folketingets politikere som bedre rustet end regionspolitikere til at håndtere det økonomiske pres, som følger af en stigende efterspørgsel på sundhedsydelser samt sektorens særinteressers kamp om flere ressourcer.

Og for det tredje fordi den nye organisering efterlader et indtryk af, at regeringen tror, at der findes organisatoriske genveje til at skabe sammenhæng i sundhed. Hvis bare man kan oprette institutioner, som har til opgave at sikre sammenhæng, vil sammenhængen nok opstå (bemærk i øvrigt, at sundhedsfællesskaberne ikke er tildelt nogen form for sanktionsmuligheder, hvis sammenhængen i sundhed skulle udeblive).

Men der findes ingen organisatoriske genveje. Vil man have sammenhæng i sundhedsvæsenet, forudsætter det, at de rette incitamenter er på plads. Og så længe økonomien ikke følger opgaven, og pengene ikke følger patienterne, men de praktiserende læger, kommunale sundhedstilbud og sygehusene har hver sin kasse, får du ikke skabt sammenhæng i sundhed.

Et centralt ben i reformen er, at Lars Løkke fyrer de 205 regionspolitikere. I stedet indsætter han 5 sundhedsforvaltninger, som vil blive ledet af »bestyrelser med stærk faglighed sammen med repræsentation fra patientforeninger og kommuner«. Regeringen skifter altså de folkevalgte politikere ud med blandt andre patientforeninger. Tidligere havde vi et politisk rockwoollag, der skulle navigere igennem moradset af organisationernes interessevaretagelse. Nu skal patientforeningerne være med til at styre sundhedsvæsenet. Det er jeg ikke tryg ved.

Samtidig skal vi berede os på at se Folketingets politikere kæmpe for at få de nyeste strålekanoner og MR-skannere til netop deres hjemstavnssygehus. Så afpolitiseret bliver sundhedsvæsenet ganske givet heller ikke.

Et andet ben i reformudspillet er styrkelsen af patientrettighederne til udredning, behandling og genoptræning. Det vil helt konkret sige, at regeringen vil udbrede kendskabet til og overholdelsen af patientrettighederne samt udbrede patientrettighederne til speciallægeområdet. Det er isoleret set et fornuftigt initiativ, men man kommer ikke uden om, at det også er en lappeløsning.

Det grundlæggende problem er, at regionerne siden 2007 har bygget en mur op omkring de offentlige hospitaler i den forstand, at regionerne først og fremmest har haft fokus på at fastholde patienter i eget regi. Det er ikke mærkeligt. For regionerne opfatter hovedsagelig sig selv som ejere af de offentlige hospitaler. Derfor har de ikke følt behov for at gå langt for at understøtte patientrettighederne, herunder patienternes ret til at få behandling på offentlige hospitaler i andre regioner, på private hospitaler og klinikker eller i udlandet.

Skal man løse det problem, er det ikke nok at udbrede og styrke kendskabet til og overholdelsen af patientrettighederne. En central del af løsningen er også at indføre en bestiller-udfører-model, som gør op med regionernes tilskyndelse til at holde patienter i eget regi. F.eks. burde sundhedsforvaltningerne i det nye setup ikke være sygehusejere, men alene bestillere af sygehusydelser. Samtidig burde de offentlige hospitaler gøres selvejende med hver sin professionelle bestyrelse. Kun på den måde kan man sikre, at patientrettighederne understøttes, og sundhedsforvaltningerne har fokus på at få mest sundhed for skattekronerne.

En af de effektivitetsfremmende mekanismer i strukturreformen fra 2007 var, at offentlige hospitaler skulle udsættes for konkurrence gennem behandlingsgaranti og frit valg. Men onsdagens reformudspil udmærkede sig også ved, at det ikke gjorde noget væsentligt for at styrke konkurrencen fra f.eks. privathospitaler og udenlandske hospitaler. Det er en forsømmelse.

For det første fordi privathospitalerne – trods deres beskedne markedsandel på 1,25 pct. – har bevist, at de på en række områder kan levere behandling af offentligt finansierede patienter i samme kvalitet, og langt billigere, end de offentlige hospitaler kan. De seneste 10 år har privathospitalerne sparet regionerne for op til 1,5 mia. kr., selv når man tager højde for forskellene i rammevilkår.

Men også fordi Danmark både går glip af den vækst og beskæftigelse, der ville følge af mere sundhedsturisme til Danmark, og fordi vi ikke drager nytte af den europæiske specialisering og konkurrence, som det indre marked for sundhedsydelser afføder. For vi må ikke glemme, at Danmark er et lille land, som ikke kan være bedst til det hele. Og reelt kunne vi sende danske patienter, der måtte ønske det, til billig og hurtig behandling af høj kvalitet i udlandet. Men det har Danmarks strenge krav om forhåndsgodkendelse og regionernes mangelfulde information sat en kæp i hjulet for.

Hvis sundhedsvæsenet var en patient på mit hospital, ville jeg ikke mene, at han var klar til udskrivning. Patientens diagnose er uklar, og de i sundhedsreformen fremlagte behandlingsforslag ligner i højere grad symptompleje end sygdomsbehandling.

Mit håb er, at ideen med denne strukturreform er at skabe nogle rammer, som man på et senere tidspunkt kan give det rette indhold. Min frygt er, at man aldrig får gjort netop dette. For risikoen er, at partierne undervejs fortaber sig i politisk taktiske overvejelser. For sundhedsreformen kan også bruges til at gøre sundhedsvæsenet til det kommende valgs kampplads, til at sætte en kile ind mellem Dansk Folkeparti og Socialdemokratiet og til at gøre kommunerne til en stærk allieret i bestræbelserne på at få reformen gennemført. Det ville jeg være ked af. For sundhedsvæsenet fortjener at være mere end en brik i et spil valgskak.