Velfærdsstaten er slet ikke den store lighedsskaber, som mange tror

Myten om velfærdsstaten som en sikker garant for lighed er sejlivet, fordi omfanget af og kilderne til uligheden i velfærdsstaten er uigennemskuelige.

Da det kom frem, at nogle patienter ved hjælp af trusler om klager til sundhedsministeren, regionspolitikere mv. havde været i stand til at komme foran i køen til kræftoperationer på mave- og tarmkirurgisk afdeling på Aarhus Universitetshospital, var det en stor nyhed, at det havde været muligt at få bedre sundhedsydelser, hvis man vidste, hvordan man skulle begå sig som patient. Det burde egentlig ikke undre nogen, for det er veldokumenteret i forskningen, at de patienter, som har ressourcerne til tale deres egen sag – de længste uddannelser, de stærkeste pårørende osv. – også får den bedste behandling i sundhedsvæsenet.

Vi har problemer med faldende produktivitet i det danske sygehusvæsen, og i det hele taget er et af de væsentligste samfundsproblemer i Danmark, at produktiviteten i den offentlige sektor ikke stiger i sammen grad som i den private sektor. Derfor har jeg ofte foreslået, at man i højere grad inddrager private leverandører som konkurrenter til de offentlige velfærdsleverandører, da man ved, at markedskonkurrence generelt er et af de bedste midler til at fremme effektivitetsstigninger. I den forbindelse er det første modargument, jeg møder, næsten altid, at private velfærdsløsninger skaber ulighed, fordi de giver mulighed for, at man kan købe sig til bedre sundhedstilbud, hvis man har mange penge. Hertil kan man så blot tørt konstatere, at offentlige velfærdsløsninger også skaber ulighed, fordi man eksempelvis kan tale sig til bedre sundhedstilbud, hvis man kan gennemskue, hvordan det offentlige velfærdssystem virker og kan påvirkes.

Det er endvidere værd at se lidt nærmere på, hvilken indsats borgerne skal yde for at opnå den ulige adgang til bedre sundhedsydelser. Hvis du vil have adgang til bedre sundhedsydelser i et privat, individuelt finansieret sundhedssystem, bliver du nødt til at arbejde hårdere og/eller smartere for at tjene flere penge. Dette vil også skabe mere værdi for hele samfundet, da den øgede arbejdsindsats giver en større produktion af varer og tjenesteydelser, som andre borgere i samfundet får adgang til at kunne forbruge. Derimod skaber det ingen form for samfundsmæssig værdi for andre end borgeren selv at gøre en indsats for at komme forrest i køen eller på anden vis påvirke beslutningerne hos medarbejderne i sundhedsvæsenet eller andre dele af den offentlige sektor. Når borgeren bruger tid, evner og energi på at påvirke det offentlige system til sin egen fordel, sker der et generelt samfundsmæssigt velfærdstab. Borgerens systempåvirkende indsats kommer kun borgeren selv til gode (og andre borgere til skade), men borgeren kunne jo i stedet have brugt tid, evner og energi på at producere varer og tjenesteydelser, som andre ville købe og nyde godt af. Dette fænomen er velbeskrevet i forskningen i beslutningsprocesser i politiske system, hvor det kaldes for rent-seeking.

Det er relativt uklart for en stor andel af borgerne, hvad man helt konkret skal gøre for at opnå de bedre velfærdsydelser i et offentligt velfærdssystem. Det, man med sikkerhed kan konstatere, er, at penge ikke spiller en rolle (da vi heldigvis har en meget lav grad af korruption i Danmark). Det gør derimod et indgående kendskab til det offentlige system, der ikke lige kan beskrives kort og præcist. En gennemsnitlig offentlig embedsmand kan således forventes at have stor indsigt i, hvordan han kan påvirke andre offentligt ansattes beslutninger til egen fordel ved at trykke på de ”rigtige knapper” vedrørende klager, politikerhenvendelser mv. Borgere uden det sammen indgående systemkendskab til den offentlige sektor – f.eks. en succesfuld håndværksmester med langt større indkomst og dermed større skattebetaling – kan tilsvarende forventes at have meget dårligere muligheder for fremme deres egen sag. Et privat, individuelt finansieret sundhedssystem er meget nemmere at gennemskue: ”Har du penge, kan du få, og har du ingen, så må du gå.” Uligheden er nemmere at se og forstå, men ikke nødvendigvis større eller mere uretfærdig. Tilsvarende er det svært at finde ud af, hvordan man skal bekæmpe uligheden i det offentlige sundhedssystem, hvor man i et privat, individuelt finansieret sundhedssystem umiddelbart vil kunne rette op på uligheden gennem økonomisk omfordeling.

Ulighed kombineret med uigennemskuelighed kan faktisk vise sig at blive en betydelig akilleshæl for opbakningen til velfærdsstaten, da forskning viser, at menneskers accept af ulighed afhænger af, om de finder, at det er udtryk for resultatet af en fair proces – jo mere fair ”konkurrence” desto større accept at ulighed. For at en proces kan være fair, må spillereglerne være gennemskuelige for alle. Det bør i den forbindelse bemærkes, at sundhedssystemet på ingen måde er den eneste del af velfærdsstaten, hvor der på det seneste er dukket ulighedshistorier op. Eksempelvis er det i folkeskolen de dygtigste lærere, der underviser de socioøkonomisk bedst stillede elever – og det er sværere at skifte til en anden skole, hvis man ikke har dansk herkomst – og de svageste læsere sakker længere og længere bagud – osv.

Øget konkurrence fra private leverandører kan som tidligere nævnt bidrage til løsningen af de største udfordringer i velfærdssamfundet, men det skal understreges, at det ikke er en perfekt patentløsning, der løser alt i forhold til hverken effektivitet eller ulighed. Derfor bør det naturligvis overvejes nøje, hvor, hvordan og i hvor høj grad vi kan høste fordelene ved øget konkurrence, men i den forbindelse bør det ikke være en grundlæggende præmis, at offentlige velfærdsløsninger altid er de bedste til at sikre lighed.

Bragt i JP den 22. maj 2023